Rotatorenmanschettenruptur
Die Rotatorenmanschette setzt sich aus vier Sehnen zusammen. Die dazugehörigen Muskeln entspringen am Schulterblatt und vereinigen sich in ihrem sehnigen Ansatz am Oberarmkopf. Diese Sehnenmanschette stabilisiert den Oberarmkopf in der Schultergelenkpfanne und bewegt den Oberarm in Relation zum Schulterblatt.
Ursache
Die Sehnen der Rotatorenmanschette unterliegen im Laufe des Lebens einer gewissen Abnutzung bzw. Degeneration. Das Ausmass ist teils eine Frage der Veranlagung, teils hängt es von der Belastung der Schultergelenke in Beruf oder Sport ab. Diese Veränderungen geschehen oft schleichend und bleiben lange unbemerkt. Beim Reissen einer oder mehrerer Sehnen, spontan oder durch einen Unfall, kommt es schliesslich zu Schmerzen und einem Funktionsverlust. Nur selten ist eine Verletzung der Rotatorenmanschette rein unfallbedingt.
Eine Rotatorenmanschettenruptur ist nur in seltenen Fällen rein unfallbedingt.
Illustration: blankvisual, Grundlagen der Illustrationen © Uniklinik Balgrist
Symptome und Beschwerden
Patientinnen und Patienten berichten oft über plötzliche, starke Schmerzen im Schulterbereich, die sich bei Bewegungen, insbesondere beim Heben des Arms oder bei Aktivitäten über Kopfhöhe, verschlimmern können. Zusätzlich kann es zu einer spürbaren Schwächung der Schulter kommen, die das Anheben von Gegenständen oder das Ausführen alltäglicher Aktivitäten erschwert.
Wann wird eine Rotatorenmanschettenruptur operiert?
Nicht jede Verletzung der Rotatorenmanschette macht eine Operation erforderlich. Dies hängt zum einem vom Ausmass der Verletzung und zum anderen von den Symptomen ab. Bei sehr kleinen Verletzungen ist eine Rekonstruktion oftmals nicht nötig und bei sehr ausgedehnten Verletzungen häufig nicht mehr möglich.
Teilweise kann mit Physiotherapie und analgetischen Massnahmen wie Medikamenten oder Infiltrationen eine Beschwerdenlinderung erreicht werden. Bei anhaltenden Schmerzen und reparabler Verletzung empfehlen wir eine operative Rekonstruktion. Das Ziel der Operation ist die Wiedererlangung der normalen schmerzfreien Schulterfunktion.
Wie verläuft die Operation?
In der Regel wird die Rekonstruktion der Sehnenmanschette arthroskopisch vorgenommen. In speziellen Situationen ist gelegentlich ein offenes Vorgehen notwendig. Dabei werden die gerissenen Sehnen zunächst mobilisiert und dann mit Hilfe von Fadenankern an ihrem ursprünglichen Ansatz refixiert.
Links: Arthroskopische Refixation der Rotatorenmanschette (Supraspinatussehne)
Rechts: Nach Refixation des Sehne mit Nahtankern und begleitender Fixation (Tenodese) der langen Bizepssehne
Illustration: blankvisual, Grundlagen der Illustrationen © Uniklinik Balgrist
Begleiteingriffe
Durch Reduktion des knöchernen Schulterdaches (Acromioplastik) und Entfernung des entzündeten Schleimbeutels (Bursektomie) schafft man im Bedarfsfall genügend Platz unter dem Schulterdach, um die Sehne zu entlasten und dadurch eine ungestörte Einheilung zu ermöglichen.
Das AC-Gelenk bildet die Verbindung zwischen vorderem Schulterdach und Schlüsselbein. Bei entzündlichen Veränderungen oder fortgeschrittener Abnutzung (Arthrose) kann es hier zu belastungsabhängigen Schmerzen sowie einer schmerzhaften knöchernen Prominenz kommen.Bei der arthroskopischen Resektion des AC-Gelenks werden ca. 5–7 mm des Schlüsselbeins entfernt und die prominenten Verknöcherungen abgetragen.
Eine Verletzung oder Instabilität der langen Bizepssehne kann begleitend zu einer Rotatorenmanschettenruptur vorkommen bzw. diese teilweise mitbedingen. Verletzungen treten typischerweise im Bereich der Aufhängung (SLAP-Läsion) oder im Bereich der Umlenkung auf. Hier kann entweder die Aufhängung stabilisiert werden (SLAP-Refixation), die Sehne in ihrem knöchernen Tunnel fixiert und der durchs Gelenk verlaufende veränderte Anteil entfernt werden (Bizepstenodese) oder lediglich ein Absetzen der Sehne ohne Fixation erfolgen (Bizepstenotomie).
Der Eingriff dauert 1–2 Stunden. Wir führen ihn in Allgemeinanästhesie und in der Regel mit zusätzlicher Nervenblockade (Regionalanästhesie) durch.
Gefahren und Risiken
Zu den Operationsrisiken gehören Infektionen (< 1 %), Einblutungen (Hämatome) sowie Nervenläsionen durch Zug am Arm während der Operation, im Rahmen der Anästhesie oder (seltener) durch Instrumente (< 1 %). Letztere Läsionen führen zu in der Regel temporären Gefühlsstörungen und Schwäche. In etwa 5 % der Fälle bildet sich eine Schultersteife (reaktive Capsulitis) aus. Dies ist eine Erkrankung, die zumeist bei einer gewissen Prädisposition auftritt, nahezu immer selbstlimitierend verläuft, aber zu einer Verzögerung der Rehabilitation führen kann.
Bis die Sehne nach einer Rekonstruktion ihre volle Belastbarkeit erreicht hat, dauert es 6–8 Monate. Bei einem erneuten Trauma wie z. B. einem Sturz oder vorzeitiger Belastung kann sie erneut reissen. Bei sehr ausgedehnten Verletzungen mit stark verkürzter Sehne oder bereits stark verminderter Sehnenqualität kann es auch spontan zu einer Reruptur kommen. Je nach Alter der Patientin oder des Patienten und Ausmass der ursprünglichen Verletzung beträgt das Risiko dafür ca. 10–50 %. Eine solche Reruptur muss jedoch nicht zwingend Beschwerden verursachen oder eine weitere Operation notwendig machen.
Nachsorge
Je nachdem, welche Sehne betroffen ist bzw. rekonstruiert wurde, wird der operierte Arm für 6 Wochen konsequent auf einer Schulterschiene abgespreizt vom Körper (Abduktionsschiene) oder in einer Armschlinge (Mitella) bzw. einer 0°-Rotationsschiene ruhiggestellt. Meist darf die Schulter während dieser Zeit bereits passiv und/oder aktiv assistiert aus der Schiene bis zur Scheitelebene mobilisiert werden, entweder eigenständig oder im Rahmen einer Physiotherapie. Nach 6 Wochen fängt die aktive Phase der Therapie an, jedoch noch ohne Widerstand.
Links: Postoperative Ruhigstellung auf der Abduktionsschiene
Rechts: 0°-Rotationsschiene
Nach 3 Monaten beginnen der dosierte Kraftaufbau und der schrittweise Übergang zur Vollbelastung. Sportliche Aktivitäten, v. a. im Überkopfbereich, sollten für mindestens 6 Monate unterlassen werden. Die Hautfäden, sofern vorhanden, können nach 10–14 Tagen im Rahmen einer Wundkontrolle von der Hausärztin bzw. vom Hausarzt entfernt werden.
Die Arbeitsunfähigkeit kann je nach Ausmass der Operation und Art der Tätigkeit zwischen ca. 6 Wochen und 6 Monaten variieren.
Prognose
Die Erfolgsaussichten sind von Verletzungsausmass, Alter und Begleiterkrankungen abhängig. In der Regel kommt es zu einer zuverlässigen Schmerzlinderung und einer Wiederherstellung der Funktion. Eine leichte Einschränkung der Beweglichkeit sowie ein Kraftdefizit können je nach Ausmass der zugrundeliegenden Verletzung allerdings bestehen bleiben.
