Tumorboard-Anmeldung - Zuweisende - Kantonsspital Winterthur KSW

Angaben zuweisender Arzt

Vorname*

Nachname*

gesicherte HIN-Email Adresse*

Auf www.hin.ch können Sie Ihre E-Mail-Adresse überprüfen, ob diese sicher via HIN erreichbar ist.

Arzt/Ärztin, die den Patienten im Tumorboard vorstellt*

Wunschtermin Vorstellung Tumorboard (tt.mm.jjjj) / Organisatorische Bemerkung*

Hausarzt des Patienten*

Auswahl organspezifisches Tumorboard*

Anmeldung Tumoridentität*

Primärtumor*

Anmeldung Tumoridentität*

Patientendaten

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)*

Strasse Nr.*

PLZ Ort*

Sonstiges

Krankenkasse*

Andere Krankenkasse*

Versicherungs-Nummer*

ICD-10-Code Hauptdiagnose (Tumorerkrankung)

Hauptdiagnose inkl. Stadium*

Nebendiagnose*

Anamnese (so kurz wie möglich)*

Histologie-Befund

B- und oder Z-Nummer

Radiologie-Befund

Datum Radiologie-Aufnahme (tt.mm.jjjj)

Fragestellung

Konkrete Fragen an Radiologie mit Angabe, welche Bilder gezeigt werden sollen

Konkrete Fragen an Pathologie mit Angabe, welche Schnitte gezeigt werden sollen

Bis wann kann der Stammbaum nachgereicht werden?

Bitte geben Sie ein Datum an. (TT.MM.JJJJ)

Stammbaum / Familienanamnese

Mütterlicherseits

Grossmutter:

Grossvater:

Mutter:

Onkel / Tanten:

Geben Sie Anzahl und Anamnese an.

Väterlicherseits

Grossmutter:

Grossvater:

Vater:

Onkel / Tanten:

Geben Sie Anzahl und Anamnese an.

Geschwister

Geben Sie Anzahl und Anamnese an.

Kinder

Geben Sie Anzahl und Anamnese an.

Wer / Was

Sonstiges

Vorschlag zum weiteren Prozedere

Ethnie / spezielles im Stammbaum (z. B. Konsanguinität)

Relevante Befunde (z. B. Histologie)

Falls vorhanden, bitte das Resultat als Anhang hochladen.

Konkrete Fragen an das Genetikboard

Datei hochladen - Radiologie

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Max. Dateigröße: 64 MB.

Datei hochladen - Pathologie

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Max. Dateigröße: 64 MB.

Datei hochladen - Keimbahntestung

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Max. Dateigröße: 64 MB.

Datei hochladen - Stammbaum

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Max. Dateigröße: 64 MB.

Datei hochladen - Relevante Befunde (z. B. Histologie)

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Max. Dateigröße: 64 MB.

Datei hochladen - Sonstige Uploads

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Max. Dateigröße: 64 MB.

Daten bezüglich spezifische Tumoridentitäten

Stagingdiagnostik

Datum Stagingdiagnostik (tt.mm.jjjj)

Bei MRI des Beckens – Angabe Abstand CRM/MRF in mm:

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